工程名稱：XX醫院凈化工程

建設單位：XXX醫院

簽證項目：供應室、手術室傳遞窗增加

監理單位：XXX項目管理責任有限公司

簽證部位：手術室、供應室

施工單位：鄭州百思德凈化設備有限公司

該項目為潔凈室工程、因建設方工藝需要故提出工程變更，具體工程量如下：

 1、手術室一次性物品存放間                     傳遞窗1個

2、手術室無菌存放間                           傳遞窗1個

3、會客室                                     平開玻璃窗1個

4、去污區與檢查包裝間                         傳遞窗1個

5、消發待滅間                                 傳遞窗1個

6、低溫滅菌區與無菌間                         傳遞窗1個

7、無菌物品發放間                             傳遞窗1個

8、ICU餐廳                                    平開玻璃窗1個

建設單位

監理單位

施工單位

負責人：

日期：

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日期：

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日期：